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诸肢节疼痛（1），身体尩羸（2），脚肿如脱（3），头眩短气，温温欲吐（4），桂枝芍药知母汤主之（5）。桂枝芍药知母汤方桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚。炮上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

继续讲金匮药理方论。
【诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。】这句话是论述历节病的临床表现以及治疗。桂枝芍药知母汤这个方剂在经方当中是很特殊的存在，大家对它的方证有很大分歧，历来多数注家以方测证，认为是“湿热”为病或寒湿化热所致，比如尤在泾。现在统编教材也认为是“风寒湿外袭，渐次化热伤阴，治以桂枝芍药知母汤，祛风除湿，温经散寒，滋阴清热”。接下来我们一起学习一位很有名的同道是如何分析这个方剂的。【我们来看此方的组成：防风、桂枝、生姜、白术、赤芍、甘草、知母、炮附子、麻黄。这里的附子是经过炮制后的药材，毒性会大大降低。这张方子，也可以看作是桂枝汤变化而来，桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜。方子中的麻黄、桂枝、附子、生姜四味药组成了一个强大、强力的先遣队，对骨缝、关节深处的寒邪发起进攻，毫不留情。一点都不会放过，全部给它搜刮出来。而附子和桂枝除了这个搜刮的任务以外，还有个特殊的任务，就是去壮肾阳，修复关节因常年的寒邪入侵，而造成的损伤。附子和桂枝配合就像两个大网，调动身体的阳气，对寒气发起进攻。而麻黄则是可以打开身体的毛孔，清理被搜刮出来的寒邪的“尸体”。生姜也更像是在战后检查战场的士兵，“装死”的寒邪，都逃不过生姜的双眼。解决了寒邪，还有风、湿二邪的存在，这里桂枝和附子就需要白术的帮忙，白术能够提高桂枝、附子的温、热性，这样就能够在湿邪还没有反应过来的时候，消灭它。而防风有个称号叫“能除诸风”，不但可以抵御体外的风邪来犯，还能把体内的风邪赶出去；这个风药的精妙在于还能除湿，就像在通风的地方吹干的衣服。而白芍则是收敛的作用，不让麻黄桂枝的药性用太快，太猛，免得伤到身体。知母则是清热、化热。甘草是个老好人，用来调和各个药材之间的矛盾，不让药方起内讧。以上就是桂枝芍药知母汤的方解，先搜刮寒邪，顺带收拾湿邪，最后清理风邪，再对身体进行进补。】大家看是不是分析的头头是道，把每一味药的药理作用具象化，大家也容易理解。但负责任的告诉大家，这都是一堆废话，要是按照这个思路学中医，永远搞不懂。个人观点来说，桂枝芍药知母汤是个清热利湿的方剂。之前我们讲过炎症的病理变化，最重要的就是渗出。夏天被蚊子叮了一下，皮肤会红肿，这就是发炎。此时血管扩张，血浆从血管渗出，进入组织间隙，局部组织充血水肿，这属于很轻微的炎症，容易消退。平时把脚踝扭了，是不是也会肿，刚扭伤之后，咱们用冷水浸泡或者是敷冰块，目的就是为了不让局部血管扩张，减少组织液渗出；后期的时候用热水敷，目的是扩张血管，加速组织液回流，让水肿吸收的更快。再以滑囊炎为例，当滑囊受到过分的摩擦或压迫时，滑囊发生轻度的炎症反应，滑液分泌增多，同时有液体渗出，使滑囊膨大，在急性期囊内积液为血性，以后呈黄色，至慢性期则为正常粘液。如果急性期组织创伤没有及时修复，就成了慢性炎症，此时囊壁水肿、增生肥厚、纤维化、钙质沉着，影响关节功能。这个组织慢慢失去活性和正常生理功能了。这个过程叫慢性炎症纤维化，没有印象的读者再回顾一下阳和汤那几期节目。再来说桂枝芍药知母汤这个方剂，它是治表证还是治里证？明显是表证。这个表证指的是病灶部位在关节处。具体来说是促进关节炎症分泌物吸收；再具体说，促进囊肿和积液吸收。用于急性期和亚急性期，也就是说病灶部位纤维化程度比较轻，把积液排出以后，还能恢复正常生理功能。再来看这个方剂配伍：防风、桂枝、生姜、白术、赤芍、甘草、知母、炮附子、麻黄。这是个桂枝汤类方吗？其实不是，这个方剂与真武汤是同样的思路。刚才讲了，这个方剂的药理作用是促进关节积液和囊肿吸收，本身就是一个消炎清热的过程，炎症减退了，炎症分泌物才能被吸收嘛。桂枝、防风、麻黄都是解表药，所谓的解表就是扩张体表血管，让血液往体表走，血管扩张起来了，血管壁通透性升高，积液被血液和淋巴重新吸收，参与正常体液代谢。麻黄和白术这对药，如果是1:1配比，麻烦能发汗解表，如果是1:2以上，不解表，水是往下走，通过小便排出。芍药和知母，本身就有抗炎清热作用，这个作用的具体表现就是促进炎症分泌物吸收，减轻红肿热痛。这两对药，你说它有利水作用吗？其实没有，因为药效并不作用在肾脏，它是作用在关节，让关节腔里的积液能被吸收代谢出去。甘草，它的确能起到缓释作用，但更多的是具有类皮质激素的消炎镇痛作用。附子，个人观点来说，这就是一味强心药。这个方剂，患者不一定有什么阳虚证，但还是用了附子，为什么？还是加强心脏作用，让血液循环的更快，这样炎症分泌物才能吸收代谢的快。也就是说附子的止痛消炎作用，是通过加强心脏功能，加快炎症分泌物吸收来达成的。现在再结合临床来看，桂枝芍药知母汤这个方剂多用于类风湿关节炎和痛风的治疗，为什么？类风湿关节炎的基本病理改变就是滑膜炎，痛风性关节炎的病理改变是尿酸盐晶体形成痛风结石，沉着在滑膜和关节软骨上，导致滑膜炎症。两者的病理改变都是滑膜炎。而滑膜炎又是什么？滑膜炎是由于滑膜的增生、肥厚、渗出增多出现关节周围的肿胀、疼痛，正常的关节有关节液营养关节，当关节液增多后就叫关节积液。二者的区别就是滑膜炎是关节积液形成的基础。无论是什么原因造成的滑膜炎，当滑膜分泌增多后就成了关节积液。现在大家应该能想明白了，很多疾病的病因不同，但最终的病理改变是一样的，在关节处就是关节积液。很多方剂都有消炎止痛作用，但桂枝芍药知母汤不但能消炎还能促进积液吸收，把这一点想清楚了，临床上用这个方剂会更得心应手。

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